保険金のご請求 | 自動車保険と医療保険のアメリカンホーム保険会社

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ご契約者さまとの続柄

			続柄の詳細

氏名(漢字)

	姓		名

氏名(カナ)

	セイ		メイ

Eメールアドレス

	入力されたEメールアドレスに保険金ご請求情報登録完了メールを送信します。

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Eメールアドレス(確認用)

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証券番号(加入者番号)

		証券に加入者番号が記載されている方は加入者番号を入力してください。

ご請求内容

	ケガ	病気	賠償事故	その他(盗難、火災など)

ケガ

ケガをされた方

ご契約者さまとの続柄

氏名(漢字)

	姓		名

氏名(カナ)

	セイ		メイ

ケガをされた日時

		年		月		日	日付選択	時間帯

ケガをされた場所

		[例]自宅付近の横断歩道

ケガをされた状況
(全角５０文字以内)

	詳しい状況を入力してください。[例]横断歩道で転倒し、足首を骨折

警察への届出

入院・通院1

複数の病院にかかられている場合はこのボタンをクリックして、2件目の情報を入力してください。

病院名

入院

	入院日(予定日)		年		月		日	日付選択
	退院日(予定日)		年		月		日	日付選択

通院

	通院開始日		年		月		日	日付選択
	通院終了日(予定日)		年		月		日	日付選択

手術名

病気

病気をされた方

ご契約者さまとの続柄

氏名(漢字)

	姓		名

氏名(カナ)

	セイ		メイ

病気の診断名・症状

発症時期
(全角５０文字以内)

	[例]５月１日頃から腹痛が続いたため、５月７日に病院にかかり、即入院となった

入院・通院1

複数の病院にかかられている場合はこのボタンをクリックして、2件目の情報を入力してください。

病院名

入院

	入院日(予定日)		年		月		日	日付選択
	退院日(予定日)		年		月		日	日付選択

通院

	通院開始日		年		月		日	日付選択
	通院終了日(予定日)		年		月		日	日付選択

手術

手術以外（放射線治療・抗がん剤治療など）の治療を報告いただく場合はページ下部の追伸欄にご記入ください。

	手術名

	手術日(予定日)		年		月		日	日付選択

賠償事故

損害の状況
(全角２２５文字以内)

	詳しい状況を入力してください。[例]野球ボールで窓ガラスを割る

相手方の情報

氏名(漢字)

	姓		名

氏名(カナ)

	セイ		メイ

住所

	郵便番号		-

	都道府県

	市区町村

	番地

	アパート・マンション名

電話番号

		-		-

他の個人賠償保険の加入の有無

	加入している	加入していない

その他(盗難、火災など)

損害の状況
(全角７００文字以内)

	詳しい状況を入力してください。[例]旅行中に空き巣に入られ、貴金属の盗難被害に遭う。

被保険者（補償対象者）さまのご住所以外を送付先として指定された場合は送付先確認のお電話等をさせていただく場合がございます。

送付先

氏名(漢字)

	姓		名

氏名(カナ)

	セイ		メイ

住所

	郵便番号		-

	都道府県

	市区町村

	番地

	アパート・マンション名

ご指定いただいた連絡先へご請求内容の確認のお電話等をさせていただく場合がございます。

日中連絡先

			ご契約者さまとの続柄

氏名(漢字)

	姓		名

氏名(カナ)

	セイ		メイ

電話番号

		-		-

FAX番号

		-		-

当社担当者への連絡事項などありましたら、ご記入ください。(全角５００字以内)