ケガ
病気
賠償事故
その他(盗難、火災など)
被保険者(補償対象者)さまのご住所以外を送付先として指定された場合は送付先確認のお電話等をさせていただく場合がございます。
ご指定いただいた連絡先へご請求内容の確認のお電話等をさせていただく場合がございます。
当社担当者への連絡事項などありましたら、ご記入ください。(全角500字以内)